全膝关节置换流行病学分析：2008至2013年合肥市1 146例回顾

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.04.003

摘要/Abstract

摘要：

背景：众所周知膝关节骨关节炎普遍存在于亚洲的中老年人中，但是关于全膝关节置换开展情况的流行病学调查国内相关报道较少。

目的：通过对合肥市相关医院进行全膝关节置换的病例资料进行回顾性分析，调查合肥市过去6年全膝关节置换患者年龄和性别的人口发展趋势。

方法：回顾性分析2008-01-01/2013-12-31合肥市相关医院收治的诊断为膝骨关节炎并进行全膝关节置换的患者资料，病例资料来源于合肥市相关医院病案室数据库，调查内容包括性别、年龄、病程、教育水平、体质量指数及手术部位等。在其中一家医院调取更加详细的临床信息，便于更详细的对男女性别间临床特征的差异进行比较。

结果与结论：2008至2013年共有1 146例患者因膝骨关节炎行全膝关节置换。全膝关节置换增长速率明显增快，且女性高于男性。其中在一家医院的调查结果显示，接受全膝关节置换的患者中，不同性别间在年龄、病程、教育水平、体质量指数及手术部位方面差异无显著性意义。调查结果发现合肥市从2008至2013年间接受全膝关节置换患者的数量稳步增长，且女性比例较男性高。但造成接受全膝关节置换患者数量差距的相关危险因素还有待进一步调查。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 人工假体, 关节炎, 全膝关节置换, 性别特性, 流行病学, 合肥市, 危险因素, 回顾性分析, 年龄, 病程, 教育水平

Abstract:

BACKGROUND: Knee osteoarthritis is prevalent among the middle-aged and senior people in Asian countries, however, the epidemiology survey of total knee arthroplasty is rarely reported in China.
OBJECTIVE: To retrospectively analyze the data of patients undergoing total knee arthroplasty from 2008 to 2013 in Hefei City, and explore the distribution of age and gender of these patients.
METHODS: A retrospective analysis among patients undergoing total knee arthroplasty from January 1st 2008 to December 31st 2013 in Hefei City was performed. Data were extracted from the database of Medical Records Room of Relevant Hospitals in Hefei City, including the patient’s gender, age, disease duration, education level, body mass index and surgical site. In addition, more clinical information in one hospital were selected and analyzed, to compare the difference of clinical features between men and women.
RESULTS AND CONCLUSION: From 2008 to 2013, totally 1 146 patients underwent total knee arthroplasty due to knee osteoarthritis. The rate of total knee arthroplasty increased over the 6 years and was much higher in women than in men. The single-centre registry data revealed that there was no difference in age, disease duration, education level, and body mass index and surgical site between men and women. Our findings indicate
that, the rate of total knee arthroplasty is increasing steadily from 2008 to 2013 in Hefei City and is higher in women than in men. Risk factors that account for such disparity in total knee arthroplasty utilization need to be further investigated.

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Key words: Arthroplasty, Replacement, Knee, Osteoarthritis, Sex Factors, Epidemiology

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 2

2.1 参与者数量分析 在2008至2013年中，合肥市一共开展了1 225例全膝关节置换。其中79例被排除在外，因为这些患者被诊断为类风湿性关节炎(M06)、多关节病(M15)和未分类关节炎(M13或M19)。进入结果分析的1 146例患者中，≥50岁的患者数为1 106例(96.5%)。

2.2 年龄分布 年龄< 40岁4例，占0.3%；40-44岁15例，占1.3%；45-49岁21例，占1.8%；50-54岁50例，占4.4%；55-59岁191例，占16.7%；60-64岁237例，占20.7%；65-69岁250例，占21.8%；70-74岁222例，占19.4%；75-79岁117例，占10.2%；≥80岁39例，占3.4%。其中年龄多集中在55-75岁，其中，≥50岁的患者数为1 106例(96.5%)。所有数据中，男287例(25.9%)，女819(74.1%)，男女性别比为1.0∶2.85(见图1)。

2.3 手术时平均年龄变化趋势 女性接受全膝关节置换治疗时平均年龄在2008年为68.14岁，在2013年为65.25岁；与此同时男性在2008年为66.35岁，在2013年为63.90岁(见图2)。在调查期间，男女手术时年龄呈年轻化趋势。

2.4 性别分布 在图3中可见，在过去的6年中，女性全膝关节置换的增长率要远远高于男性。同时在所有年龄组及性别中全膝关节置换都呈大幅度增长趋势。

2.5 单独样本分析 为了更详细的比较男女性别差异，收集安徽医科大学第一附属医院2013年进行全膝关节置换患者的详细住院信息(见表1)。病例数为164例(其中女性占79.88%)。

病程、手术时年龄、教育程度、两侧膝关节比例都没有明显的性别差异。

2.6 综合对比 将本组数据与世界其他地区的结果进行比较，发现合肥市拥有更快的全膝关节置换增长速率。同时，年龄分布趋势及调查对象中女性的比例与其他西方发达国家的结果相似(见表2)。

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引言

膝关节是人体最大、解剖最复杂、对运动功能要求很高的关节。全膝关节置换是在全髋关节置换的基础上逐渐发展起来的，全世界每年有大量患者接受膝关节置换。根据对欧美17个国家的统计，每年约有110万人行膝关节置换，其中8%是二次翻修，并且膝关节置换的人数以每年11%的速度递增。其中，女性患者占64.4%，小于65周岁者占29.4%，患者呈现年轻化的趋势。

全膝关节置换在老年患者中是一种常见的骨科手术，严重的骨关节炎是初次全膝关节置换的主要临床指征。膝关节置换在20世纪70和80年代开始广泛应用于临床，目前已被认为是终末期膝关节骨关节炎的有效且费效比较高的治疗手段。

随着人们生活水平的提高，越来越重视生活质量，人工关节置换近几年在国内迅速发展，但同发达国家相比国内每年完成的人工关节置换的数量和种类仍处于起步阶段。根据目前的研究现状，国际上欧、美等国家有关全膝关节置换流行病学已有许多报道^[1-10]，而有关亚洲地区包括中国人的全膝关节置换的报道却极少^[11-13]。

目前，膝关节置换的数量正在稳步上升：2008年在美国共进行了650 000例全膝关节置换，2009年英国共进行了77 500例，而韩国在2002至2005年期间共计进行了 103 601例全膝关节置换^[11]。在发达国家，膝关节置换的数量正在逐年增加。以美国为例，1971至1976年间，接受膝关节置换的比例是每100 000人每年31.2例，而到2009年这一数字已经增加到了220.9例。在英国，女性患者接受膝关节置换的比例由1991年的每100 000人每年43例增加到2006年的137例。

而在占据世界60%人口的亚洲，有关全膝关节置换流行病学方面的文章报道却较少，目前在亚洲尤其是中国，随着经济加速发展和社会老龄化的不断加快，膝关节骨性关节炎将会成为一个主要的公共卫生问题，与此同时接受膝关节置换的患者数量也将显著增加。为了解合肥市全膝关节置换的流行病学特征，为未来更加公平地分配卫生保健资源，作者对合肥市2008至2013年进行的全膝关节置换进行了流行病学分析。

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材料方法

设计：调查分析。

时间及地点：病例来源于2008-01-01/2013-12-31合肥市相关医院病案室数据库。

对象：筛选诊断为骨关节炎而行全膝关节置换的患者，共1 146例，其中男304例，女842例。

纳入标准：医院数据库采用国际疾病分类法第10版(ICD-10)编码疾病的诊断。大多数接受全膝关节置换的患者都是被诊断为单侧或双侧膝关节骨关节炎。通过对全膝关节置换的第一诊断进行筛选，排除非骨关节炎患者，在ICD-10中骨关节炎及相关疾病的编码为M17。患者对治疗及试验方案知情同意，且治疗方案得到医院伦理委员会的批准。

排除标准：膝关节翻修术(有独立的疾病编码)、类风湿性关节炎、未分类关节炎、多关节病患者及其他非合肥市居民。

方法：

全膝关节置换方法：麻醉成功后，取仰卧位，患肢大腿根部扎气囊止血带，术野常规消毒铺巾，取患侧膝关节前正中切口，切开皮肤、皮下组织及筋膜，沿髌内侧切开关节囊及髌韧带内进入关节，把髌骨向外侧翻天，切除骨赘、滑膜、髌下脂肪垫、内外侧半月板及前后交叉韧带。股骨远端截骨采用髓内定位法，截骨时保持外翻6°，外旋3°；胫骨平台截骨采用髓外定位法，垂直杆在正侧位观察时均与胫骨长轴平行，截骨厚度为8 mm，保持截骨面后倾5°。安置假体模板，测试开槽，安装股骨、胫骨假体，保证膝关节有7°外翻用，并能完全伸膝，稳定。观察下肢轴线，调整膝关节屈伸张力，根据膝关节有无内翻畸形，予松解内侧软组织及内侧副韧带，以保证软组织平衡。冲洗清除骨质碎片后，安装固定股骨假体及胫骨假体。

复位并检查膝关节屈伸情况良好，冲洗创腔，清点器械纱布对数后，于外侧放置一负压引流管，逐层缝合切口，外覆敷料。

调查方法：用回顾性调查分析合肥市全膝关节置换的临床病例资料。其中为了更详细的比较男女性别差异，收集安徽医科大学第一附属医院2013年进行全膝关节置换患者的详细住院信息。

主要观察指标：因患膝骨关节炎行膝关节置换的患者的性别、年龄、病程、教育水平、体质量指数及手术部位等。

统计学分析：将上述符合标准的研究对象的观察项目及测量数据统一输入电脑贮存，采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，运用描述性流行病学方法进行分析，计数资料用χ²检验，计量资料用t 检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

骨关节炎是骨科常见的一种疾病，是一种以关节软骨退变、软骨下骨硬化、骨赘形成为主要临床表现的退行性关节疾病，可同时伴有慢性疼痛、关节不稳、关节强直，影像学可表现为关节间隙狭窄。骨关节炎是关节炎中最常见的一种，是导致老年人活动能力受损的主要原因。有学者对骨关节炎发病机制研究表明2020年的美国罹患骨关节炎的人数将占成年人口数的25%，大约超过5 000万人，同时也将成为40岁以上人口运动能力受限的首要因素。骨关节炎除了会众所周知的影响运动能力和生活质量，进而产生抑郁和焦虑以外，还会产生巨大的经济负担。2008年关于骨关节炎的医疗费用合计已超过了1 850亿元。导致骨关节炎发病和进展的危险因素多种多样，包括年龄、性别、创伤、肥胖、代谢功能紊乱以及环境、基因等因素。在过去的20年中，尽管有很深入的研究对骨关节炎的病理机制进行了描述，但要完全了解它的起因和进展因素还有待于进一步的探讨。

相关报道显示西方人髋关节骨关节炎的发生率高，而东方人则以膝关节发生率高。膝骨关节炎是引起老年人下肢疼痛、活动障碍的主要原因。它虽不像肿瘤一样威胁患者生命，致残率也不如风湿性或类风湿性关节炎、强直性脊柱炎高，但因患病率较高，随着中国人群老龄化进程的加快, 膝骨关节炎将越来越明显地影响着中老年人的生活质量。此外, 对患者本人、家庭及社会都有可能造成沉重的经济负担。现膝骨关节炎已经引起了国际社会的广泛关注。膝骨关节炎患者目前在病情早期只有对症治疗，到晚期需通过人工关节置换来解除疼痛与改善功能。全膝关节置换在全世界每年都在快速地增长，经过几十年的蓬勃发展，取得了很大进展。如今全膝关节置换成为治疗晚期骨关节炎、类风湿性关节炎等疾病的最有效的方法，被大多数骨科医生认知，对减轻患者膝关节疼痛和改善膝关节功能有显著的疗效。另外，随着在国内骨关节炎、肥胖和老年化的不断加剧，可以预测未来将会进行更多的全膝关节置换。

对于所有的政府和卫生保健系统来说，预测并资助关于诸如关节炎等退变性病变的相关研究是一个很大的问题。目前需要优先处理的问题在于更加公平地分配卫生保健资源，以使尽可能多的人可以获得必要的卫生服务。因此，对于全膝关节置换发展趋势的研究是必要和急需的。不同地区的人群具有不同的人口学构成，因此对卫生保健的需求也不完全相同。相关管理者需要估计本地卫生保健服务的供给能力以及人群对健康服务的需求，从而提供相对平等的卫生保健服务。但是，目前关于亚洲全膝关节置换发展趋势的相关报道较少。本文调查合肥市在过去6年全膝关节置换的纵向趋势及患者年龄和性别的人口发展趋势。

本研究结果表明合肥市在过去的6年中接受全膝关节置换的患者数量显着增加。此外，与其他发达国家相比，近6年在合肥的全膝关节置换的增长速率在全球是最高的(1 025%)。究其原因，全膝关节置换中使用数量的爆炸式增长可能是全膝关节置换在安徽合肥开展较晚，因此其具有很大的增长潜力；其次，在过去的几年里合肥市经济有显著发展及人口老龄化的快速增长，产生大量的病源。在此次研究中，全膝关节置换增长率最大的年龄组为65-70岁。可以估计在未来随着合肥市老年化不断加剧，全膝关节置换的数量将会继续增加。

本文数据表明，在研究期间全膝关节置换的开展主要是在中老年人，且女性仍然占多数。此外，老年患者的比例有所增加，这些结果符合其他国家的相关研究^[11-24]。女性全膝关节置换的平均年龄在2008年为68.14岁，在2013年为65.2岁。手术时的平均年龄的趋势在逐渐年轻化。同时，男性的平均年龄在2008年为66.35岁，在2013年为63.90岁。在美国年轻患者进行全膝关节置换的比例也显著增加^[1]。这可能是由于对年轻的骨关节炎患者日益激进的手术干预所引起的。随着越来越多的年轻患者进行全膝关节置换，这将对未来的膝关节翻修术的增长、未来的医疗预算及医疗服务产生重要影响。

在本研究中全膝关节置换的女性与男性比例为2.85，且结果与其他国家的结果相似^[11-24]。现在在大多数研究中都出现类似的结果，但是造成这一结果的原因还不清楚。最近的一项在韩国的研究报道^[23]，女性全膝关节置换的患病率比男性高10倍以上。并且对于膝关节骨关节炎易感因素中性别是最主要的危险因素。另一篇的报道称，男女性别在骨关节炎的病程中存在明显的不同。在膝骨关节炎拥有相同的影像学评分时，女性比男性有更严重的临床症状。在瑞典的一项研究中表明接受膝关节置换的女性患者数量是男性的1.93倍^[22]。

从当前的研究中，可以提出一些疑问，为什么存在这种性别差异。首先，Erb等^[25]研究认为性激素可能是膝关节骨关节炎发病性别差异的原因。同时Wluka等^[26]研究认为，卵巢功能减退引起的雌激素水平下降，可导致关节软骨代谢减弱，诱发骨关节炎。其次，职业姿势和劳动强度一直被怀疑是膝关节骨关节炎的危险因素。林锦洪等^[27]研究表明，膝关节骨关节炎患病率与职业的站姿和劳动强度有关。Rossignol等^[28]研究表明，从事长期屈膝、负重的工作更容易导致膝关节骨关节炎的发生。这可能是由于膝关节长期、持久的负重，造成膝关节表面软骨的代谢异常，引起膝关节的磨损，从而导致膝关节骨关节炎的发生。而需经常站立、行走的职业如纺织工、售货员等, 多为女性。因此, 膝关节骨关节炎患病率随年龄增长而增加, 女性多于男性且发病年龄比男性早^[29-36]。

总之，本研究表明合肥市在过去的6年中，接受全膝关节置换的患者数量增长迅速，且其中女性患者占多数。但造成全膝关节置换利用率差距的相关危险因素还有待进一步调查。而深入对全膝关节置换人口统计特征进行研究，有助于未来制定适当的卫生保健政策。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
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